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電話番号:092-831-1211

平日 9:00〜17:00 土曜 9:00〜13:00

診療のご案内

地域連携支援

地域連携支援室とは

地域連携室は、院内での連携(医師、看護師、社会福祉士、リハビリテーション科、栄養管理科、薬剤科など)、および地域の医療機関や介護・福祉・保健機関との連携を密にし、患者さんのニーズに応じた適切な医療・介護が切れ目なく提供されるよう、総合的に支援いたします。

【スタッフ】

・看護師1名
・社会福祉士(医療ソーシャルワーカー:MSW)2名
・事務1名

主な業務

1.退院支援

全入院患者さんを対象にスクリーニングを行い、ADLの低下が予想される方、介護サービスの継続利用が必要な方、退院後に医療処置が必要になる方など、退院に向けての調整が必要と考えられる患者さんには入院後早期から支援を開始します。

  1. 患者さん入院
    全患者さんを対象とし、病棟看護師が「スクリーニングシート」にチェック
  2. 退院支援対象者の
    スクリーニング
    地域連携室と病棟の退院支援看護師とで退院支援の要・不要を判断

    ADLの低下が予想される方、介護サービスの新規および継続利用が必要な方、退院後に医療処置が必要となる方など、退院に向けて調整が必要と考えられる方をスクリーニング

  3. 退院支援開始
    病状、治療方針、患者さんや家族の意向を確認しながら目標設定
    • 本人・家族と随時面談、ケアマネとの連携
    • 退院支援看護師と毎朝ミーティング
    • 退院支援看護師、病棟師長、リハビリ科と共に週1回の定期カンファレンス
    • 週1回の病棟回診への参加
  4. 退院先の調整
    在宅(自宅、有料老人ホーム等)退院
    • 介護保険の申請手続き
    • 入院前の介護サービスの調整
    • 在宅医療へ移行の場合、訪問診療や訪問看護等の調整、退院前カンファレンスの実施
    • ホーム再入所の手配
    転院・施設入所
    • 病状、目的に応じた医療機関・介護施設選定の支援
    • 診療情報、ADL情報の提供
    • 日程調整、移動手段の手配

2.他医療機関からの転院受け入れの調整

患者さんの病状や転院目的などを電話で確認し、その後診療情報提供書をFAX送信していただきます。当院担当医と受け入れについて検討し、結果および転院日時の調整についてこちらから電話連絡いたします。

3.在宅医療支援入院の受け入れ調整

在宅医療を受けておられる患者さんが肺炎や脱水など①緊急の治療目的で入院が必要になった場合はもちろんのこと、②在宅ではできない健康状態のチェック、③胃瘻の造設・交換、④家族等の事情による一時的な入院など、在宅医療を継続するための支援入院を積極的に受け入れております。

①緊急の治療目的入院依頼は、かかりつけの先生より看護部長へお電話ください。

日曜・祝日および平日時間外は当直医が対応します。代表電話にご連絡ください。

②③④の入院依頼のご連絡は、入院希望日の2週間前までを目安にできるだけ早めにお願いします。入院期間は原則として最長14日間とさせていただきます。
・かかりつけの先生(または訪問看護師、ケアマネージャー)より地域連携室にお電話ください。
・その後、診療情報提供書と、在宅での生活状況がわかる情報シートをFAX送信していただきます。(在宅チーム側に独自のシートがなければ当院作成のシートがございますのでお申し付けください)
・当院担当医と受け入れについて検討した結果をこちらから電話連絡いたします。

☆対象疾患の特定はしておりませんが、医療・介護ケアへの拒否が無く、常に見守りを必要とはしない患者さんを対象とし、ケアニーズやADLの状況にてお受け入れを判断いたします。(小児はお受け入れできません)☆原則として、入院期間中の薬剤や経管栄養剤は持参していただきます。
☆オムツは持ち込み不可とさせていただきます。

4.患者サポート窓口

医療・介護・福祉における各種相談に対応いたします。

5.紹介元医療機関への報告

入院、退院、転院の報告および依頼を受けたCT、MRの読影報告を速やかに行います。

6.地域の医療機関への診療情報提供

依頼に対し、個人情報保護に関する院内規則を遵守しながら迅速、確実に対応いたします。

7.地域訪問

地域医療機関、訪問看護ステーション、介護施設などを訪問し、顔の見える連携を実践します。

対応時間
月曜日から金曜日  9:00~17:00
土曜日      9:00~13:00
電話番号
092-831-1211(代表)
FAX番号
092-842-4066(地域連携室 直通)

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